接種疫苗是免疫規劃的關鍵，也是我國應對新冠等一系列傳染病的利器。
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根據世界衛生組織（WHO）等26家機構宣布的《2030年免疫議程》，目標到2030年實現兒童和青少年時期接種基本疫苗的覆蓋率達到90%，將完全沒有接種疫苗的兒童人數減少一半等。《“健康中國2030”規劃綱要》則明確要“繼續實施擴大國家免疫規劃，適齡兒童國家免疫規劃疫苗接種率維持在較高水平”。
當前，我國免疫規劃下的14種疫苗可預防包括甲肝、流腦、風疹等在內的15種傳染病，覆蓋人群以0至6歲兒童為主。不過，仍然有4種WHO推薦、國際公認成本效益較高的疫苗，尚未被納入我國免疫規劃。
這4款疫苗對于患者的迫切性、成本效益究竟如何？相關評價標準如何設定？正值“世界免疫周”之際，第一財經采訪多位臨床及免疫規劃專家，給予解答。
PCV疫苗的高價困境
上述提及的WHO優先推薦但仍未被納入我國免疫規劃的疫苗主要包括：Hib疫苗（b型流感嗜血桿菌疫苗）、HPV疫苗（人乳頭瘤病毒疫苗）、PCV疫苗（肺炎鏈球菌結合疫苗）、RV疫苗（輪狀病毒疫苗）。
“肺炎鏈球菌（SPN）是我國兒童社區獲得性肺炎、侵襲性感染的主要病原體。”復旦大學附屬兒科醫院主任醫師曾玫稱，根據多中心研究，近八成的侵襲性肺炎球菌疾病的患者是5歲以下兒童，“為這一人群進行肺炎鏈球菌疫苗的接種有其迫切性。”
作為一名兒科臨床醫生，曾玫多年來關注肺炎鏈球菌對于兒童群體造成的影響以及相關免疫規劃進程，她舉例，一項覆蓋了2012年至2017年1138例兒童侵襲性肺炎鏈球菌多中心臨床研究顯示，這些侵襲性肺炎鏈球菌疾病的病死率高達16.2%，所引起的腦膜炎、菌血癥性肺炎、菌血癥的比例分別占22.9%、9.1% 和7.8%，“該疾病所致的患兒和帶來的疾病負擔仍在逐年遞增。”
疫苗供應上，目前，我國有兩種上市PCV13價疫苗可用，其中，進口疫苗適用于6周齡～15月齡嬰幼兒，國產疫苗適用于6周齡～5周歲嬰幼兒和兒童。PPV23（23價肺炎球菌多糖疫苗）則用于2歲以上感染SPN、患IPD（侵襲性肺炎球菌性疾病）風險增加的人群。
“在我國，由肺炎鏈球菌導致的死亡存在非常明顯的地區差異，約49%由肺炎鏈球菌導致的死亡發生在西部地區。從死亡率來看，西部地區的死亡率是十萬分之十七，約為其他地區肺炎球菌死亡率的兩倍多。”復旦大學公共衛生學院流行病學教研室主任、教授王偉炳說，這幾年上海的PCV13疫苗的接種率已差不多達到50%，接種疫苗后可降低約82%的肺炎發病風險，但西部地區的接種率不到1%。
王偉炳進一步表示，從經濟負擔來看，大部分Gavi（全球疫苗免疫聯盟）覆蓋的國家，PCV疫苗價格約為每劑3.3美元，我國現在進口PCV13價疫苗價格約為每劑700元，仍有一定差距，“目前的價格也導致了疫苗不具有衛生經濟學的成本效益。”。
疫苗被納入免疫規劃需要綜合考慮疾病、疫苗、接種能力等多方面因素。王偉炳告訴記者，一方面，流感、肺炎鏈球菌性疾病在我國的疾病負擔等流行病學證據尚不充分。由于肺炎、流感等呼吸道疾病通常癥狀相似，能夠引起同樣疾病的病原體種類繁多，導致疫苗可預防疾病的疾病負擔較難估計，疫苗接種后取得的效果也難以明顯觀察到。
另一方面，從疫苗供應的角度，由于PCV疫苗包含較多血清型，制作工藝復雜，存在一定的技術壁壘，導致疫苗的供應量尚不能滿足納入國家免疫規劃的需要。但隨著我國自主研發PCV疫苗的生產企業的加入，相信供應不足的現狀將有望得到改善。
免費接種HPV疫苗的意義
自3年前首個由政府主導的HPV疫苗免費接種項目在鄂爾多斯市啟動以來，目前，廣東、海南、江西、福建、西藏和重慶等省份也陸續啟動或宣布將開展全域范圍內的HPV疫苗免費接種計劃。
另有數據顯示，全球目前共有6種HPV疫苗上市，包括2種我國自主研發的二價HPV疫苗（一款來自萬泰生物，一款來自沃森生物）。截至2023年3月，已有126個國家和地區將HPV疫苗納入免疫規劃。
“在HPV疫苗接種上，民眾的接受度和參與積極性均超出預料地高，這些探索或將為HPV疫苗納入國家免疫規劃決策提供重要參考。”廈門大學公共衛生學院副院長、廈門大學國家傳染病診斷試劑與疫苗工程技術研究中心副主任張軍在接受記者采訪時稱。
在張軍看來，我國HPV感染所帶來的健康損害是毋庸置疑的，而隨著優質國產HPV疫苗的大量及穩定供應和被公眾所廣泛認知，疫苗研發的自主可控，以及供應的長期持續已經成為事實，“當前，尚未將HPV疫苗納入國家免疫規劃，其主要難點或在于疫苗成本和價格較高，以及公眾接受程度仍然具有不確定性。”
從江蘇省此前帶量采購的擬中標價格來看，沃森生物的HPV二價疫苗為246元/支，萬泰生物的HPV二價疫苗為329元/支，全程接種3針。此外，HPV四價疫苗平均價格為每劑800至900元間，HPV九價疫苗三針總價約為4000余元。
“由于HPV疫苗的研發周期一般長達10余年，對生產設施和質量控制要求高，為維持市場需求-研發投入的良性循環，產品上市數年內的定價不宜過低；而這可能對國家的財政預算構成較大壓力。”張軍對記者分析。
比爾及梅琳達·蓋茨基金會北京代表處高級項目官杜珩則認為，企業會根據市場需求做產能布局和安排，自然會將產能留給高價疫苗市場和有更高支付能力的人群。HPV疫苗應當優先接種的重點人群，即9~15歲的女孩，可以通過加強國家免疫規劃，通過大規模采購引導企業的生產行為。
張軍建議，一方面，可以考慮采取更靈活的醫保支付機制。例如，制定可承受的醫保支付標準，標準內的費用由醫保/財政專項報銷，超出標準的費用由個人支付。
另一方面，在帶量招標采購議價基礎上，考慮增加時間因素，在前面幾年內允許相對較高價格，使企業盡快回收成本并獲得合理收益，維持創新積極性，在一定年限后以及生產廠家更多樣化之后，快速轉換到以成本定價或市場競爭，以此保障免疫規劃政策的可持續性。
實施科學、精準的評估標準路徑
對于哪些疫苗應被納入免疫規劃，相關評估標準怎樣制定的問題，昆山杜克大學全球健康研究中心聯合主任、疫苗交付研究創新實驗室負責人湯勝藍教授告訴記者，國際上針對新疫苗引入免疫規劃的關鍵決策研究、疫苗品種的選擇已經有比較多成熟的研究成果，一般會涉及三類指標。
第一類是疾病流行及負擔相關的指標，“比如，瘧疾對于許多非洲國家來說是高流行、高疾病負擔，那么在這些國家的免疫規劃中納入瘧疾疫苗就十分必要。但瘧疾在我國已得到有效控制，2021年世衛組織給中國頒發了消除瘧疾認證，顯然我國的免疫規劃擴容是不會考慮瘧疾疫苗的。” 湯勝藍說。
第二類指標主要圍繞疫苗本身，包括其有效性、安全性、質量、供應能力和衛生經濟效益等。
第三類指標涉及財力、人力和物力。湯勝藍詳細為記者分析，財力主要指我國衛生籌資機制是否能可持續支持擴容決策，通俗來講，如果今年預算充沛就大力擴容接種，明年預算吃緊就減少接種覆蓋（明年出生的嬰兒無法享受該計劃），這顯然有違公平性原則。人力上，免疫規劃中每增加一個新疫苗，就意味著接種工作量增加，可能的疫苗不良反應情況數量增加；與之對應的，新疫苗的接種技術就需要培訓，疾病監控結果也需要填報等。物力上，則包括疫苗配送是否具備冷鏈條件、監測系統能否同步“擴容”、媒體及基層科普有無足夠資源進行公眾科普等。
下一步，各地應該做哪些免疫規劃上的具體措施和調整？
湯勝藍建議，首先，從國家層面，可以逐步建立起免疫規劃目錄科學、動態調整機制，基于該機制來明確未來5～10年國家免疫規劃調整計劃，通過該計劃引導市場塑形。同時，以健康公平為導向，綜合考慮地方疾病負擔、財政水平和居民自付能力，探索支持分區域、分批次、分步驟逐步將更多成本效益高的疫苗納入國家免疫規劃，并將青少年、老年人、慢病患者、醫務工作者等高風險群體納入接種范圍，加快推動實現全生命周期預防接種。
其次，是完善疫苗的可持續籌資機制，可以建立相關企業對于市場的明確預期。“部分地方的實踐表明，醫保報銷或適度補貼能有效撬動個人共同分擔，提高疫苗接種率，且沒有明顯增加財政負擔。”湯勝藍舉例，例如，南京市秦淮區在2019年通過財政支付約67萬元購買水痘疫苗，僅占該區基本公共衛生服務費用的1.10%，但使其第一針接種覆蓋率提高了10個百分點。
再次，是通過政策引導完善重點疫苗研發。這些政策引導可以包括：優化疫苗審評審批標準，加快產業轉型升級，支持聯合疫苗研發生產，為優化免疫接種策略留出空間；支持重點疫苗國產化替代，確保納入免疫規劃的疫苗供應穩定、充分。
最后，湯勝藍建議，可以借鑒國際上一些創新的采購機制，在調節疫苗價格的同時平衡企業風險與收益。
“例如，英國在招標過程中允許廠商根據不同的采購數量給出不同的報價（往往采購量越大價格越低），從而可以有效地利用規模經濟，同時降低廠商風險。加拿大政府會在授予廠商合同之前要求各省或地區對其需求量進行估計，并要求各省或地區至少購買其估計量的75%，從而形成對廠商的數量保障。”湯勝藍說，我國可以充分借鑒發達國家經驗，從區域試點做起，探索更優的采購模式，在降低非免疫規劃疫苗價格的同時，也提升企業的研發積極性，達到多方共贏的目的。
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