近日，《美國醫學會雜志》（JAMA）子刊《美國醫學會雜志-網絡開放》（JAMANetworkOpen）發布研究稱，低劑量阿司匹林（Aspirin）可能對中風的一級預防沒有作用，反而會增加38%的腦出血風險。
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在這項隨機、雙盲、安慰劑對照的試驗中，共納入19114名老年參與者，他們均沒有既往心血管病史，并被隨機分配到每天100mg阿司匹林組（低劑量）和安慰劑組。在平均5年的研究期間，研究人員發現，在阿司匹林組和安慰劑組之間，缺血性中風的發生率沒有顯著差異，阿司匹林組中風的發生率為4.6%，安慰劑組中風的發生率為4.7%。
然而，研究還發現，阿司匹林組中有1.1%的人經歷過大腦內部或周圍出血，而安慰劑組中則僅有0.8%的人出現過這樣的情況。這表明，與安慰劑相比，阿司匹林組腦出血風險增加38%。不過研究負責人、澳大利亞墨爾本莫納什大學的JohnMcNeil強調，該研究結果只適用于沒有心血管病史的人。
對此，澎湃科技采訪了復旦大學附屬華山醫院心內科李勇教授、深圳市第二人民醫院（深圳大學第一附屬醫院）藥學部藥師邱菡和羅哲麗。羅哲麗介紹，阿司匹林是臨床常用藥物，大劑量給藥具有緩解疼痛、退熱以及抗炎的作用，小劑量給藥可以用于預防心臟病、中風等心血管疾病的發生。但是，阿司匹林并不是完全沒有副作用，它會影響人體的凝血功能，從而增加出血的風險。
李勇說：“早在2015年左右，就有研究表示，阿司匹林可能會增加腦出血風險。因為阿司匹林具有抗血小板聚集、預防血栓形成的作用。出血和凝血本身就是一個硬幣的兩面，增強凝血功能就會形成血栓，減弱凝血功能就會導致出血風險升高?？傮w來看，阿司匹林在臨床的使用率也有所下降。現在中國主要用兩類藥用作阿司匹林的替補，一類叫氯吡格雷，一類叫替格瑞洛。與阿司匹林相比，這些藥除了抑制血小板聚集的功能外，不會刺激和損傷胃腸道?！?/p>
李勇強調，像此類抗血小板聚集的藥物的確會增加腦出血，以及其它臟器出血的風險?！拔覀€人的用藥原則首先是盡可能最大程度上保證患者的安全，避免出現治療藥物所導致的不良情況，然后才是追求選用的藥物可能收獲的治療效果?！?/p>
在服藥注意事項方面，羅哲麗介紹，若服用藥物為阿司匹林腸溶片，建議患者在空腹時服用，若是阿司匹林普通片，則應在進食后服下。
澎湃科技：為什么說阿司匹林有可能增加腦出血的風險？
李勇（復旦大學附屬華山醫院心內科教授）：早在2015年左右，就有研究表示，阿司匹林可能會增加腦出血風險，總體來看，阿司匹林在臨床的使用率也有所下降。小劑量阿司匹林用于心血管疾病的一級預防和二級預防是因為阿司匹林具有抗血小板聚集、預防血栓形成的作用。而出血和凝血本身就是一個硬幣的兩面，增強凝血功能就會形成血栓，減弱凝血功能就會導致出血風險升高。阿司匹林是抗血小板的藥，在它減少血栓血塊形成、預防腦血栓和心肌梗死的時候，導致腦出血、消化道出血、其它器官組織出血的風險也會相應增加。
其實，對臨床醫師和患者而言，服用或不服用小劑量阿司匹林，這是一個權衡利弊的問題。在20世紀六七十年代，還沒有多種保護心血管的藥物（尤其是他汀藥物廣泛應用之前），老年人患心肌梗死、缺血性腦中風的危險很高，雖然服用阿司匹林會增加消化道出血或腦出血風險，但是，不服用帶來的血栓危險更大，在此情況下，服用小劑量阿司匹林是更好的選擇。
但隨著醫學科學的不斷進步，到了20世紀70年代以后，降高血壓治療相應地讓腦中風、心肌梗死的風險有所減少。90年代，他汀類藥物（目前臨床常用的一線降血脂類藥）的出現使得強化降低膽固醇（低密度脂蛋白膽固醇）成為臨床預防和治療動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的基石。如此一來，采取積極血壓控制和強化降脂治療的理念在臨床實踐中得到越來越廣泛的應用，此類中老年患者發生血栓的風險就大大減少，在此情況下，阿司匹林就不再是臨床最佳選擇了。
澎湃科技：什么是一級預防？
邱菡（深圳市第二人民醫院藥學部藥師）：一級預防，是指在疾病或傷害尚未發生時，提前針對病因或危險因素采取措施?！?020版中國心血管病一級預防指南》推薦具有心血管事件（ASCVD）高危人群且合并1項風險因素增強，但無高出血風險的40-70歲的患者，可考慮應用低劑量阿司匹林進行ASCVD一級預防，建議阿司匹林一級預防的劑量為75-100mg/d。而ASCVD中低?；颊?、年齡小于＜40歲，或＞70歲的患者、高出血風險患者不推薦采用低劑量阿司匹林進行ASCVD一級預防。
澎湃科技：具體有哪些人不建議用阿司匹林做一級預防？
邱菡：以下3類人群不建議服用阿司匹林進行ASCVD一級預防：一是年齡＞70歲或＜40歲的人群；二是高出血風險人群，包括正在使用抗血小板、抗凝、糖皮質激素、非甾體抗炎藥物等增加出血風險的藥物，有胃腸道出血、消化道潰瘍或其他部位出血病史，年齡＞70歲，具有血小板減少，凝血功能障礙，嚴重肝病，慢性腎病4-5期，未根除的幽門螺桿菌感染，未控制的高血壓等危險因素的患者；三是經評估出血風險大于血栓風險的患者。
《2020版中國心血管病一級預防指南》中關于服用阿司匹林適用人群的建議。受訪者供圖
澎湃科技：目前怎么衡量阿司匹林這類藥物帶來的出血和缺血風險？
李勇：現在臨床上還沒有一個非?？煽繙蚀_和便捷的技術手段或方法，來評估小劑量阿司匹林服用后所產生的抗缺血治療效應，與導致出血風險增高之間的關系。臨床上，還只能通過病人的年齡、心血管危險因素、肝功能、腎功能、消化道疾病情況、既往病史，來粗略地估測患者的缺血和出血風險。令人感到沮喪的是，容易導致血栓栓塞風險升高的因素，常常也是導致出血風險增加的因素。
澎湃科技：有沒有辦法降低阿司匹林的負面影響，或者換一種更先進的藥劑？
李勇：現在中國主要用兩類藥用作阿司匹林的替補，一類叫氯吡格雷，一類叫替格瑞洛。與阿司匹林相比，這些藥除了抑制血小板聚集的功能外，不會刺激和損傷胃腸道，與小劑量阿司匹林相比，氯吡格雷或替格瑞洛引起消化道出血風險大大減小了。然而，總體來看，相較不服用抗血小板聚集藥物，這兩種藥物導致的腦出血或其它臟器出血風險還是會明顯增加。
目前臨床實踐中使用阿司匹林的頻率還是比較高的，主要因為價格較便宜，不過現在氯吡格雷和替格瑞洛也進醫保了，并被納入集采，因此，臨床使用率也在逐漸提高。
其實，我個人的用藥原則首先是盡可能最大程度上保證患者的安全，避免出現治療藥物所導致的不良情況，然后才是追求選用的藥物可能得到的治療效果。
近10年來，我越來越多選用氯吡格雷，以小劑量替代阿司匹林。以此避免阿司匹林引起消化道損傷甚至出血。現在，對于那些沒有心?；蚰X缺血等病史的高血壓或糖尿病患者，我越來越少使用抗血小板藥物了。因為從現有的循證醫學證據來看，只要能把患者的血壓血脂控制好，大部分動脈粥樣硬化的病情發展都可以得到控制。在血栓栓塞風險已經顯著降低的情形下，依然使用抗血小板藥物就容易造成得不償失的結果，此次研究就是印證了這一點。
澎湃科技：目前在什么情況下還會使用阿司匹林？
李勇：對已經有心肌梗死、腦梗塞等既往心血管疾病史的病人而言，阿司匹林這類藥物還是可以考慮使用的。當然，不會增加消化道出血的氯吡格雷等藥物肯定比阿司匹林要更好。
澎湃科技：服用阿司匹林時要注意什么？
羅哲麗（深圳市第二人民醫院藥學部藥師）：經常會有患者向藥師咨詢：服用阿司匹林是不是會傷胃？我應該吃飯前吃還是吃飯以后吃？
回答這些問題之前，我們需要了解阿司匹林的消化道損害機制，這是因為弱酸性的阿司匹林在接觸消化道黏膜時會直接產生刺激性損傷。
建議服藥的患者找出你的藥盒，查找一下有沒有“腸溶片”這三個字。一般來說，小劑量規格包裝的阿司匹林有腸溶片和普通片兩種。阿司匹林腸溶片，建議患者在空腹時服用，因為這種腸溶片在胃內酸性環境下，附著于表面的腸溶衣不容易在胃內分解，空腹（未進食）狀態胃排空較快，可以確保藥物順利且快速通過胃部到達腸內吸收部位，從而減少藥物對消化道的刺激。而阿司匹林普通片由于沒有腸溶衣的包裹，在胃內釋放時容易產生刺激，建議患者在進餐后用藥，有了食物的包裹可以減少藥物對胃黏膜的直接刺激。
澎湃科技：對于其他群體，比如說中年人或者年輕人，阿司匹林副作用大嗎？
李勇：一樣的，中年人可能腦出血的機會小一點，但是阿司匹林同樣會引起消化道出血。
澎湃科技：既然阿司匹林增加出血的弊端早被發現，為何還要做相關研究？
李勇：因為阿司匹林最早是用于預防心梗再次發作的有效藥物，近40年來被認定為治療心血管疾病臨床常用藥。但當醫學科學有了跨越式的進步，出現新藥時，及時評估既往的處理方案和治療藥物就變得很重要。一旦有了多個高質量的循證醫學研究證據，我們就會修訂臨床處理指南，幫助臨床醫師們改變這種思維定勢，而這是一個需要不斷教育和培訓的過程。
澎湃科技：老年人應該怎么預防降低首次中風的風險？
李勇：首先需要堅持科學健康的生活方式，戒煙、戒酒，充足的睡眠，適當的體育鍛煉，樂觀的心態，控制體重，均衡飲食。其實這些對所有年齡段的人都是同樣重要的。
對有高血壓、糖尿病、高血脂等心血管疾病的病人來說，要采取強化的血壓管理，同時，還要采取以他汀藥物為基礎的強化降脂治療。對糖尿病患者，還應積極使用新型的具有心腦血管和腎臟保護功能的降糖藥物。這類降糖藥物有鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）和胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1受體激動劑），這兩類藥不僅能有效降糖，同時能安全降糖，不會導致低血糖；更重要的是，SGLT2i抑制劑和GLP-1受體激動劑能夠更進一步降低心血管、腦血管和腎臟不良終點事件的風險，已經被推薦為糖尿病患者預防心血管和腎臟并發癥的首選降糖藥物。
高血壓、血脂異常和糖尿病常常呈共病狀態。因此，必須對所有青中年人進行定期健康篩查。一旦發現高血壓、血脂異常和糖尿病之一，均應進行心血管疾病風險評估，及時采取三高共管的防治策略，以最大程度降低發生第一次心肌梗死或腦梗死的風險。
對已經明確診斷的動脈粥樣硬化心腦血管疾病患者，應在有效血壓控制、強化降脂治療和SGLT2i抑制劑或/和GLP-1受體激動劑的基礎上，選擇合適的抗血小板藥物治療，以最大程度避免第二次發生心腦血管事件。
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