在維護公立醫院公益性與調動醫務人員積極性之間尋求平衡點。
21世紀經濟報道記者 尤方明 北京報道
11月初，浙江省人力資源和社會保障廳相關網站上，發布關于公開征求《關于深化公立醫院薪酬制度改革的實施意見（征求意見稿）》（以下簡稱《實施意見》）意見的公告，宣布從即日起到2022年12月4日，對《實施意見》征求公眾意見。
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《實施意見》提出，適當提高規培生、住院醫師等低年資醫生的薪酬水平，統籌考慮編制內外人員薪酬待遇。此外對薪酬水平明顯偏低的公立醫院，各地在綜合考慮公立醫院職責履行、工作量、服務質量和區域醫療資源配置等情況基礎上，結合實際加大保障力度。
這些都是針對公立醫院薪酬制度的痛點而提出的。不僅僅是浙江省，很多其他省份也提出，要提升低年資醫生的薪酬水平。醫生該拿多少錢？這個問題長久以來備受爭論。
一位受訪醫師告訴21世紀經濟報道記者，其薪資水平與其付出難成正比。隨著疫情來襲，診療量下降，壓力陡增之余薪資銳減。亦有觀點認為，醫生往往有一支“桌底的手”伸向灰色收入。
伴隨著公立醫院被推向市場，在財政投入不足的情況下，醫院收入壓力加大。而在以績效工資占比為主的分配制度下，醫生的收入與業務量緊密關聯。二者共同造就了“制造病人”、“開發病人”、“開大處方”、“開大檢查”等不良導向，醫藥費用連年攀升。
公立醫院薪酬制度改革是醫改的“牛鼻子”，旨在與藥品耗材“零差價”、集中帶量采購、醫療服務項目價格調整等舉措共同扭轉醫藥領域亂象。重要的是回答“錢從哪里來”、“水平怎么定”、“錢怎么分配”等一系列關鍵問題。
目前，關于公立醫院薪酬改革，各地已經有一些典型案例。比如，福建省三明市以治理藥品耗材流通領域亂象為切入口，擠壓虛高水分，繼而動態調整醫療服務價格，為拓展經費渠道騰出了空間。歷經三個階段改革，由試行“醫生、技師（臨床藥師）年薪制”“全員目標年薪制、年薪計算工分制”走向“全員崗位職責目標年薪制”，在打破人員工資與科室創收掛鉤分配模式的基礎上轉向“以健康為中心”，在降低群眾就醫負擔的同時亦提升了醫務人員的陽光收入。
2021年8月，人社部等五部門聯合印發《關于深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》。至今一年多來，寧夏、青海、湖北、山東、云南、甘肅、遼寧、廣西、重慶、浙江等省份相繼出臺《實施細則》或《征求意見稿》，在薪酬水平、結構、來源、分配方式等維度作出規定。目前來看，多地吸納了醫改“三明經驗”，并推出各具特色的相關方案。
三明市醫改領導小組秘書處副主任周顯葆在接受21世紀經濟報道記者采訪時表示，改革的目標，是在維護公立醫院公益性與調動醫務人員積極性之間尋求平衡點。
創收導向下的亂象
公立醫院的錢從哪里來？
隨著醫療保障制度的建立，財政投入、醫保基金支付以及患者自付三者撐起了公立醫院的收入來源。在公立醫院市場化改革之后，財政投入減少，醫院實行企業化運作，發展靠自己，吃飯也得靠自己，無形中，醫院就有了創收的壓力。
周顯葆指出，創收對于公立醫療機構，尤其是大型三甲醫院而言并非難事。一是靠“藥片”，在藥品耗材15%加成的激勵下，“大處方”現象屢見不鮮；二是靠“瓦片”，通過無限擴張醫院規模來攤薄成本；三是靠“鐵片”，購買大量超出實際需求的醫療器械，“開發病人”、“制造病人”，為健康人群開具不必要的檢查，以此達到多收費的目的。
醫院創收的導向，也在往醫務人員延伸。2006年，多部門印發《衛生事業單位 <貫徹事業單位工作人員收入分配制度改革方案>的實施意見》，規定我國公立醫院醫務人員的薪酬實行崗位績效工資制度，由崗位工資、薪級工資、績效工資和津貼補貼四部分組成。
其中崗位工資和薪級工資為基本工資，與工作人員所從事的崗位、職稱、任職年限等因素相關。同津貼補貼一樣，基本工資執行國家統一的管理標準，即由財政負擔。
績效工資則是收入分配中活的部分，與醫務人員的業務量捆綁，主要體現在藥品耗材、檢查化驗、診查護理床位以及手術治療收入（醫療服務性收入）等維度。
這部分薪酬怎么落到醫生手里？要歷經醫院與科室的二次分配。河南省人民醫院總會計師李建軍曾撰文指出，績效薪酬一次分配是指基于勞動技術價值由醫院分配到核算單元（病區或醫療組），二次分配是指由核算單元分配到職工個人。
北京大型三甲醫院醫師劉威（化名）告訴21世紀經濟報道記者，其基本工資+津貼補貼與績效工資的比例約為三七開。“病人越多、手術量越大，績效工資就越高。”
在薪酬分配中，職稱和年資是重要參考因素，這在績效工資上體現更甚。醫療類專業技術人員職稱設初級（醫士、醫師）、中級（主治醫師）、高級（副高級為副主任醫師，正高級為主任醫師），職稱評價的標準與工作量、病案、績效考核、工作時間等數據相關。
上海專科三甲醫院醫師劉茂慶（化名）對21世紀經濟報道記者表示，醫學規培生與醫師的總體待遇相仿，但由于規培生頭一年無法出診門診，因此無法收取門診掛號費，在隨后的兩三年內將獲得門診出診機會。如果能評定上副高級職稱，則可以參與分配科室獎金，收入才會有“質”的提升。
和醫學生的教育成本、成才成本相比，不少醫生認為初期收入偏低。“本碩博加上規培，14年時間過去，稅前年收入在20余萬元左右，這還是在上海的三級醫院，一個主要收治人群多發病、常見病的科室。”劉茂慶說。
劉威則感慨其工作強度，“查房、做手術、簽字、談話，全年無休，手術中存在感染風險，也生怕手術不成功帶來的醫患糾紛。”
由于財政預算有限，公立醫院參照事業單位標準制定的基本工資水準無法大幅拔高，真正體現醫務人員勞務價值的醫療服務性價格同樣偏低，醫生的陽光收入與其付出難成正比，于是更快走向市場化的藥品耗材領域便成了醫院、醫生創收瞄準的路徑。
周顯葆表示，在藥品被推向市場之后，“多小散亂”的問題逐漸顯現。藥企不惜送上紅包回扣，“帶金銷售”，只為迅速占領院內市場。涉及的人員涵蓋藥品耗材流通領域的各個環節，上至醫院院長、分管采購的副院長，下至財務科長、信息科長、藥劑科長，直至擁有處方權的醫生。由于醫生的績效工資與藥品耗材收入直接掛鉤，自然也有沖動開具“大處方”、“大檢查”。
薪酬制度改革的“三明經驗”
深化公立醫院薪酬制度改革，意在斬斷灰色收入，提升陽光收入水準，需要打出一套組合拳，實現醫藥衛生體制的根本性變革。
“醫改的核心是醫藥、醫療、醫保‘三醫聯動’，其中醫藥是基礎。我們要防止醫務人員將藥品作為牟利的工具，藥品的價值要通過醫療服務行為來體現，醫保再為醫療服務行為的結果來買單。‘三醫聯動’，治藥為先。”周顯葆表示。
圍繞治藥，自2017年起，全國范圍內的公立醫院全部取消藥品加成，徹底告別“以藥補醫”時代。再者，自2018年國家醫保局成立以來，密集推進了7批國家組織藥品集采，共覆蓋了294個藥品；同時聚焦心內科和骨科開展國家組織高值醫用耗材集采。國家組織藥品集采平均降價超過50%，心臟支架、人工關節的集采平均降價超過80%，累計節約費用在3000億元左右，有效擠壓了藥品耗材價格水分。
帶量采購從機制上破解了醫藥價格虛高問題，也為醫療服務價格調整騰出空間。“騰籠之后就要換鳥，讓醫務人員的勞動技術價值得到充分回報。”西部某省公立醫院院長徐碩（化名）告訴21世紀經濟報道記者。
以“醫改先鋒”三明市為例，自2013年改革以來，三明市先后自主實施10次醫療服務價格調整，動態理順9006個（含重復調整）醫療服務收費項目價格，醫療服務收入、藥品耗材費用、檢查化驗收入的比例由改革前18%∶60%∶22%逐步過渡至50%：30%：20%。
“藥品耗材價格是有性價比的，降幅總有限度，回歸理性。隨著健康中國上升為國家戰略，我們逐漸轉變為向健康管理要紅利。”周顯葆說。
自2017年起，三明市著手建設縣域緊密型醫共體（總醫院），確定一家縣區范圍內實力較強的綜合醫院作為總醫院主體，將縣、鄉、村三級的公立醫療機構統籌為人財物事一體化的整體，以“總額包干、超支不補、結余留用”的原則將醫保基金打包發放至各總醫院，結余部分作為醫院的醫療服務收入，引導醫院向健康管理要紅利。
通過前述兩大舉措，三明市為公立醫院薪酬制度改革創造了財力保障，“錢從哪里來”的問題得到解決。
據周顯葆介紹，三明市的公立醫院薪酬制度改革歷經三個階段。第一階段是2013年至2015年，實行公立醫院書記（院長）、總會計師年薪制，年薪由同級財政負擔，切斷書記（院長）、總會計師與醫院之間的利益聯系。同時對擁有處方權的醫師、技師、臨床藥師實行目標年薪制，助推實現“治混亂、堵浪費”的醫改任務。
第二階段是2015年至2020年，實行“全員目標年薪制、年薪計算工分制”，實現目標年薪全員覆蓋，并實行同工同酬，突破人事編制與聘用的界限。一方面，先前的改革使得臨床醫師的陽光收入獲得明顯提升，繼而要使醫藥護技四支隊伍以及行政后勤團隊共享改革紅利。
另一方面，院內人員年薪以工分制計算，即年薪計算由基礎工分、工作量工分和獎懲工分三部分組成，徹底打破人員工資與科室創收掛鉤的分配模式。
“為重點解決老百姓看病難的問題，需要充分調動醫務人員的積極性，因此我們的基礎工分與工作量工分設定為三七開的比重。”周顯葆說。
第三階段是2021年至今，實行全員崗位目標年薪制。周顯葆介紹稱，過去的薪酬制度改革只通過工資總額管住了醫院，但沒有管住醫務人員手頭的這支筆，醫務人員依然是通過獲取工作量工分以此增加收入，還有可能存在“小病大養”、“掛床住院”等現象。
為此，三明選擇以崗定薪，崗位職責的確定更多圍繞“以健康為中心”，建立基本年薪為主、績效年薪為輔的薪酬制度，體現優績優酬，基本年薪部分可以根據崗位職責履職考評情況對部分人員上浮20%、下浮50%，獎優罰劣，鼓勵醫務人員從事健康促進等方面的工作，促使醫務人員從過去希望病人越多越好收入才能越多，轉變到希望病人越少越好收入還能越高。
那么，三明市目標年薪制的水平如何制定？周顯葆說：“醫生年薪按城鎮在崗職工平均工資的2至3倍來確定，護理人員較公務員平均薪資略高一些，行政后勤人員則較事業單位平均薪資略高一些，這樣的安排既考慮到對醫務人員的傾斜，又不至于與社會經濟發展水平差距過大。”
而在醫院領域，三明市醫改領導小組對12個總醫院的健康效益情況進行年度綜合考評并核定工資總額。“工資總額設定了天花板，切實做到‘既讓院長不愁沒錢花，也讓院長有錢不能亂花’，抑制大醫院虹吸基層醫療機構醫師、病人的沖動，有效助推分級診療建設。”周顯葆表示。
“怎么來分配”同樣是個現實難題。在各級醫療機構間縱向比較，基層醫療衛生機構往往面臨大醫院虹吸嚴重、薪酬待遇普遍偏低的困局。在醫院內部橫向比較，兒科、老年醫學科、精神衛生科等科室服務風險大，醫務人員的投入多但診療收費偏低，可被稱之為“薄弱科室”。
對于前者，首先通過總醫院建設，形成“縣域一盤棋，管理一本賬，服務一家人”。在全員崗位目標年薪制之下，職稱同等的醫師基本年薪核定標準一致，不與醫療機構等級掛鉤。如主任醫師在三級醫院的目標年薪為30萬元，在鄉鎮衛生院同樣是30萬元。在扶持村醫方面，既通過“大村獨辦、小村聯辦”的方式整合村衛生所資源，又將村醫的目標年薪定為10萬元。
至于后者，則考驗著醫院管理者的智慧。管理者要將考核指標細化到各個科室各個崗位中去，既體現不同科室技術難度、風險程度的差異，又要對薄弱科室予以支持。對此，書記、院長、總會計師的年終績效考核結果與其年薪及醫院工資總額相掛鉤，借以保證醫院持續健康發展。
通過改革，三明市公立醫療機構人均收入大幅提高。二級及以上公立醫療機構工資總額由2011年的3.82億元增加到2021年的19.56億元。人員經費占醫療費用的比重由25.15%提高到48.06%。在崗職工平均年薪由2011年的4.22萬元提高到2021年的16.02萬元，其中醫師隊伍人年均收入由5.65萬元增加到19.34萬元。2021年，醫師最高年薪達59.68萬元。
地方如何執行“兩個允許”
聚焦全國維度，“兩個允許”的提出被視為公立醫院薪酬制度改革的里程碑。
2016年8月，全國衛生與健康大會召開，會議提出，醫療行業人才培養周期長、職業風險高、技術難度大、責任擔當重，應該得到合理的薪酬。該次會議首次提出“兩個允許”，即醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵。
2017年1月，四部門聯合印發《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》，正式將“兩個允許”寫入規范性文件，同時明確要求嚴禁向科室和醫務人員下達創收指標，醫務人員薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鉤，并隨即在52個地級市160多家公立醫院開展試點工作。2018年1月，四部門發文要求將試點范圍擴大到所有地級市。
歷經四年探索，在2021年8月，《關于深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》（下稱《指導意見》）正式出爐。
2022年7月22日，在國家衛生健康委召開的新聞發布會上，國家衛生健康委體制改革司司長許樹強在回答21世紀經濟報道提問時表示，深化公立醫院薪酬制度改革，重點要解決四個問題。
一是要解決水平問題。合理確定、動態調整公立醫院薪酬水平，按照“兩個允許”要求，根據當年醫療服務收入扣除成本，并按規定提取各項基金以后，合理追加薪酬總量，不計入總量核定基數，讓薪酬的核定機制更加靈活、更加符合實際。通過改革，逐步提高公立醫院人員支出占業務支出的比例。
二是要解決結構問題。更加注重發揮薪酬制度的保障功能，逐步提高人員薪酬中固定部分的比例，穩定醫務人員收入預期，避免績效部分的比例過大帶來的逐利傾向，維護公立醫院公益性。
三是要解決來源問題。大力推廣三明醫改經驗，完善公立醫院外部經濟政策，按照騰空間、調結構、保銜接的路徑，常態化、制度化推進藥品和耗材集中帶量采購，騰出的空間用于動態調整醫療服務價格，支持醫院優化收入結構，為薪酬制度改革拓寬經費來源渠道。
四要解決分配方式問題。在核定的薪酬總量內，公立醫院可自主設立薪酬項目、自主分配。醫院要用好自主權，要實行以崗定責、以崗定薪、責薪相適、考核兌現，要逐步建立體現崗位職責和知識價值的薪酬體系。要適當地提高低年資醫生的薪酬水平，合理確定不同崗位人員的收入差別，充分調動醫院醫務人員積極性。
《指導意見》發布一年多來，縱觀各地陸續出臺的實施細則，地方圍繞前述核心問題給出了一定解決思路。
如在確定薪酬總量方面，績效考核的影響頗大。如寧夏規定，在現有績效工資水平的基礎上，根據上年度公立醫院收支結余及績效考核評價結果等情況，每年可按照不超過上年度績效工資水平20%的增長率核定年度績效工資總量，在確保收支平衡的前提下合理確定薪酬總量，使人員支出占公立醫院業務支出的比重控制在35%—50%；同時對上年資產負債率超過90%或當年負債較上年未減少的，不予核定當年績效工資增量。
青海要求，對績效考核結果為不合格的公立醫院，按上年度全省事業單位年平均工資水平3％—5％的幅度降低績效工資水平。
在薪酬分配方面，各省份均要求充分落實公立醫院內部分配自主權，可探索實行年薪制、協議工資制、項目工資等靈活多樣的分配形式。要充分體現醫、護、技、藥、管等崗位差異，兼顧不同科室之間的平衡，向緊缺專業醫師傾斜。適當提高低年資醫生的薪酬水平，統籌考慮編內外人員薪酬待遇等。
此外，對公立醫院主要負責人實行年薪制，探索實行全員目標年薪制等字眼亦在各省份實施細則中出現。
在拓寬經費渠道方面，遼寧提出深化醫保支付方式改革，完善醫保基金總額預算，全面推行以按病種為主，按病組、按人頭、按項目付費等多元復合的支付方式，實現按項目付費占比明顯下降。
在過往，醫療機構主要采取“據實結算”的按項目付費模式，實際醫療費用由醫保基金與患者“被動買單”。醫院使用的藥品耗材越多、開具的檢查越多，其收入就越高。
而在DRG（按疾病診斷相關分組付費）/DIP（按病種分值付費）時代，以病組或病種為單位的醫保支付方式將設定支付“天花板”，使醫院在傳統時代的收入轉變為成本，結余部分方可成為收入，倒逼醫院提質控費增效。
政府承擔辦醫責任是三明醫改的鮮明旗幟，落實政府投入也是徐碩最為關切的問題。在他看來，“發展靠政府，吃飯靠自己”是維護公立醫院公益性的關鍵。醫保基金結余留用的部分多大程度可以用于提升薪酬水平，取決于地方政府愿意在醫院基建、儀器設備購置、重點學科發展、人才培養等方面投入多少。
徐碩舉例稱，國家衛生健康委目前正在大力推進縣級醫院建設“五大中心”，即胸痛中心、卒中中心、創傷中心、危重孕產婦救治中心、危重兒童和新生兒救治中心建設。其中胸痛中心主要收治急性心肌梗死病人，而采購價700萬左右的血管造影機DSA是必不可少的設備。
“我個人認為，能挽救一條生命，多少成本都是值當的。但我如果拍板決定要了這臺機器，就要犧牲全院職工的利益。所以是一個兩難抉擇。”徐碩說。
