今年元旦，一些省份的地級市職工基本醫保門診共濟保障機制落地實施。當地職工醫保參保人發現，去醫院看門診就醫購藥能報銷了。提升醫療保障待遇，這本是大家都期待的好事。但與此同時，自己個人醫保賬戶里的資金減少了，也讓一些人有點疑惑。
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職工醫保門診共濟保障機制改革意義何在，參保人的權益是否受到影響？對此，記者采訪了有關專家。
“個人賬戶保門診小病”局限日益凸顯，共濟保障改革勢在必行
“職工個人醫保賬戶的資金減少，是因為實施門診共濟保障改革后的門診保障機制發生了變化，將單位繳費全部計入醫保統籌基金，不再將其中一部分劃入個人賬戶，同時參保人個人門診費用納入醫保統籌基金的保障范圍，從而在整體上提高廣大職工的門診保障水平。”浙江大學國家制度研究院副院長金維剛告訴記者，我國現行職工醫保制度已有20多年歷史，實行社會統籌與個人賬戶相結合的制度模式。其中，統籌基金來源于用人單位繳費，主要提供住院、門診大病和部分慢性病的醫療保障；個人賬戶來源于個人繳費和單位繳費的一部分劃撥，主要用于一般的門診醫療費用支出。這種“統賬結合”的制度模式是特定歷史時期的產物，有其特殊的歷史作用，但這種制度模式也存在著不足之處。
金維剛表示，由于職工醫保個人賬戶缺乏社會互濟性，個人賬戶在門診保障方面的功能具有局限性，出現了參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的狀況。一方面，在醫保基金累計結余中有將近40%是個人賬戶結余資金，其中80%以上的個人賬戶累計結余資金主要集中在健康狀況較好的青壯年參保人員的個人賬戶中，有些收入高的參保人員個人賬戶累計結余達數萬元；另一方面，不少參保患者特別是廣大退休人員個人賬戶資金在支付門診費用方面不夠用，門診個人負擔較重。在這種情況下，迫切需要通過建立職工門診共濟保障機制來提高醫保在門診保障方面的能力，以減輕個人在門診醫療保障方面的負擔。
國家醫保局公布數據顯示，2021年，全國參保職工在醫療機構中發生的費用中，在職職工平均花費2097元，退休職工花費8002元，后者是前者的3.82倍。在職職工住院率為9.90%，退休職工為39.50%，后者是前者的3.99倍。
“很明顯，老年人生病多、花費多。”華中師范大學勞動與社會保障系副教授王超群表示，調取某個城市約500萬人參保職工個人賬戶數據發現，在60歲以上、70歲以上和80歲以上的參保職工中，50%以上參保人的個人賬戶余額分別低于730元、325元和162元。也就是說，年齡越大，個人賬戶的結余金額越低，看一兩次病就用完了。依靠個人賬戶完全無法解決老年人尤其是高齡老年人的門診就醫和購藥需求。
“建立健全職工門診共濟保障機制是深化醫保改革、提高參保職工門診保障水平的客觀需要。”金維剛表示，職工醫保中的統籌基金是全體參保職工之間實現互助共濟的基礎，體現了醫療保險作為一種社會保障制度的再分配功能。從發展趨勢來看，醫保統籌基金需要承擔更多的醫療保險責任。通過推行職工醫保門診共濟保障機制改革，強化職工醫保統籌基金，將職工門診醫療費用全面納入職工醫保統籌基金的保障范圍，有利于增強職工醫保在門診方面的保障功能，有利于完善醫保籌資機制，有利于提高醫保基金的使用效率，有利于職工醫保更加公平可持續發展。
改革就是讓最有需要的人受益，要算大賬、長遠賬
“一些人認為個人賬戶里的錢就是個人自己的，這是概念上的誤解。”王超群介紹，個人賬戶里的錢在法律性質上是醫保基金，由政府管理。只不過，醫保基金按照每個參保職工的工資或者退休金水平，給每個人分別設置了一個可以使用的資金額度。這個資金額度劃到個人賬戶戶頭上，就成了個人賬戶里的錢。既然屬于醫保基金，這些個人賬戶里的錢必須遵照社會保險法的規定，只能用于支付醫藥費用。
“個人賬戶里錢少了，我就吃虧了！”事實果真如此嗎？
從全國看，實施普通門診統籌后，互助共濟功能顯著提高，門診需求多、患病多的參保職工明顯獲益。之前不報銷的門診常見病、多發病醫療費納入統籌基金支付范圍，將有效減輕普通門診就診費用負擔。特別是患病多和罹患慢病的參保職工，獲益遠超個人賬戶減計額，僅僅減計數百元，就能報銷千余元甚至數千元。2022年，全國職工醫保普通門診統籌待遇惠及11.8億就診人次，參保人政策范圍內報銷比例在50%左右。
當然，也有部分身體健康的職工，很少去醫院就診，個人賬戶資金減少，對他們來說確實有損失。對此，金維剛表示，改革本身就是利益調整的過程，讓最有需要的人受益是基本原則。改革后，大部分參保人個人賬戶當期計入會減少，但改革后門診待遇更好，真正患病的群眾和老年人更受益。
有關專家詳解了“待遇更好”：一是調減個人賬戶當期計入的同時建立了共濟保障，通過權益置換提升普通門診保障水平，增加的普通門診統籌報銷待遇比個人賬戶減少要高，隨著制度健全完善還將逐步提高門診報銷水平，讓老百姓充分享受改革紅利。二是保留了個人賬戶這一制度設置，且歷史上的結存仍然由個人支配使用，可繼續用于個人在門診就醫、在藥店購藥，原來能保障的改革后仍然可以保障，還拓展了使用范圍。三是計入辦法更加公平，在職職工個人繳費繼續計入個人賬戶，退休人員個人賬戶由統籌基金統一按定額劃入，不再與本人養老金水平或者退休前工資一定比例掛鉤，實現了同一地區內公平統一，同一人群內基本一致。
專家表示，在社會醫療保險的大框架下，個人賬戶的資金是“看病錢”，不是工資收入，也不是福利。年輕健康的，雖然現在看病不多，但疾病帶來的經濟風險是長期存在的。年老多病的時候，個人賬戶和個人積累有限，需要有堅實可持續的醫療保險實現社會互助共濟來化解疾病風險。長遠來看，每個人都會在改革中獲益。“大家既要算小賬，也要算大賬；既要算眼前賬，又要算長遠賬。”
門診共濟保障改革將細化配套措施，促參保職工獲得感提升
除了對個人賬戶資金減少不理解，也有一些職工提出：因為附近藥店沒有自己需要的常用藥，要享受報銷待遇還得常跑醫院，耽誤時間，還搭上了門診費交通費。
“醫保改革關系到人民群眾的切身利益，各地經濟發展水平、職工收入水平、醫保基金統籌層次和收支狀況以及參保人員對醫保的理解認識等方面都存在著顯著差異。因此，在目前職工醫保以市級統籌為主的條件下，這項改革還需要由各統籌地區政府根據國家要求，結合本地實際情況制定出臺具體政策和實施細則。”金維剛認為，目前，有的地方參保人對當地職工醫保門診共濟保障的具體政策措施有不理解，不僅反映了當地有關政策宣傳解讀工作做得不到位，而且也提醒地方政府有關部門，要把制定和實施上述改革的具體政策措施以及經辦服務工作做得更細更扎實。
為確保各地改革順利推進，國家醫保局早前已出臺相關規定，包括職工醫保個人賬戶家庭共濟、適當拓展個人賬戶使用范圍等等。
針對群眾提出的藥店購藥難享受醫保待遇的問題，國家醫保局明確回應，改革后，參保患者在定點零售藥店購藥既可以使用個人賬戶，也可以憑外配處方享受統籌基金報銷。為更好方便參保群眾待遇享受，還將實施支付方面的創新。一是支持患者持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，享受與在就診醫療機構同等的報銷待遇。二是探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍，提高享受待遇的便捷性。三是探索推進電子處方流轉，更好解決購藥結算的需要。此外，還將協同相關部門在家庭醫生簽約服務、基層醫療衛生機構和定點藥店配藥聯動上，進一步完善支持措施。
職工醫保門診共濟保障制度建立之后，武漢等地也相繼出臺了一系列醫療機構便民服務政策。目前，武漢市682家定點醫療機構、1029家定點零售藥店已納入門診統籌保障范圍。
“后續，醫保、衛健、市場監管、財政等部門將不斷深化職工醫保門診共濟保障機制改革配套措施，比如增加職工醫保門診統籌定點醫療機構數量，增加醫保門診慢性病特殊疾病保障病種，完善日間手術醫保報銷政策，推行電子處方流轉等等，在定點醫療機構設立便民門診，免收便民門診的掛號費、診療費，確保參保職工看病購藥更方便、醫療費用保障更充分、獲得感更強。”武漢市政府相關人士表示。
