日前，武漢市正式實(shí)施職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌。根據(jù)政策規(guī)定，我市在職職工普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)（即“起付線”）為700元/年、退休人員為500元/年。2月3日，長(zhǎng)江日?qǐng)?bào)記者梳理了近期不少市民詢問的關(guān)于“職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌起付線”的相關(guān)問題，武漢市醫(yī)保部門相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了解答。

什么是“起付線”？

(資料圖片)

“起付線”是參保人首先需要自付一定額度的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金只對(duì)超過這一額度的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用予以報(bào)銷。

起付線在醫(yī)療費(fèi)用控制中起著“門檻”的作用，主要是強(qiáng)化參保人的責(zé)任意識(shí)，抑制“小病大治”等行為。因此，只有在參保人先行自付一定醫(yī)療費(fèi)用條件下，才能享受醫(yī)保報(bào)銷。

根據(jù)政策規(guī)定，參保職工在我市門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行支付起付標(biāo)準(zhǔn)（在職職工為700元/年、退休人員為500元/年）以后，符合規(guī)定的普通門診診療、購(gòu)藥等醫(yī)療費(fèi)用，就可以由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例給予報(bào)銷了。

起付線采取年度累計(jì)的方式計(jì)算

一個(gè)自然年度內(nèi)，職工一次或多次在我市公布的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)，醫(yī)保系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)記錄，在醫(yī)保相關(guān)目錄范圍內(nèi)費(fèi)用累計(jì)超過對(duì)應(yīng)人員類別的起付標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)保就會(huì)開始報(bào)銷。“并不是每次都需要個(gè)人承擔(dān)起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用，而是多次累計(jì)計(jì)算。”

舉例說明：

1

退休職工A在我市公布的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院首次就診發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（后稱醫(yī)療費(fèi)用）400元，未達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷。

2

A第二次在我市公布的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)一級(jí)醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用400元，前兩次就診時(shí)，自付達(dá)到我市退休職工年度起付標(biāo)準(zhǔn)500元（第一次400元+第二次400元=800元），醫(yī)保開始啟動(dòng)報(bào)銷。

按退休人員在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷比例計(jì)算，即可報(bào)銷：（800-500）元*84%=252元。

3

本年度內(nèi)，A第三次及以后在我市公布的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院就診，不需要再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，直接按比例報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

4

A在本年度內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金報(bào)銷達(dá)到限額4000元時(shí)，不再支付。

個(gè)人賬戶或者現(xiàn)金支付均可自動(dòng)累計(jì)

一個(gè)自然年度內(nèi)，在我市公布的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持個(gè)人醫(yī)保電子憑證或者社會(huì)保障卡進(jìn)行就醫(yī)結(jié)算，符合醫(yī)保相關(guān)目錄規(guī)定的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，無論是使用醫(yī)保個(gè)人賬戶余額支付，還是用現(xiàn)金支付，都可以自動(dòng)累計(jì)計(jì)算到年度起付線。

合規(guī)費(fèi)用達(dá)到起付線標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)會(huì)即時(shí)啟動(dòng)報(bào)銷結(jié)算，直接按規(guī)定享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，參保人可使用個(gè)人賬戶或現(xiàn)金直接與相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人無需辦理其他手續(xù)。

家庭共濟(jì)賬戶不能共享起付線

家庭共濟(jì)賬戶不能累計(jì)起付報(bào)銷，也無法共享起付線。舉例：我（職保）給父親（職保）共享我的家庭賬戶，父親看門診時(shí)，是以他的個(gè)人身份去就醫(yī)，雖然使用了我個(gè)人賬戶的錢，但發(fā)生的費(fèi)用累計(jì)他的起付線，不會(huì)累計(jì)我的起付線。

此外，所有醫(yī)保相關(guān)目錄外費(fèi)用以及目錄內(nèi)超過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，均不能參與起付線的累計(jì)與報(bào)銷。

長(zhǎng)江日?qǐng)?bào)記者胡瓊之 通訊員孫建彬 孫棟

標(biāo)簽： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)