惡性腫瘤晚期的患者往往需要忍受令人絕望的疼痛。很多晚期癌癥患者常常哀求醫(yī)生，雖然知道癌癥是目前醫(yī)學(xué)尚不能解決的重癥疾病之一，“但是能不能別讓我疼?”隨著醫(yī)學(xué)手段的進(jìn)步，這個(gè)愿望是完全能夠?qū)崿F(xiàn)的。在世界鎮(zhèn)痛日、中國(guó)鎮(zhèn)痛周來(lái)臨之際，我們請(qǐng)來(lái)專業(yè)醫(yī)師介紹一下如何讓晚期癌癥患者活得更有質(zhì)量、更有尊嚴(yán)。

1 愈六成晚期腫瘤患者咬牙忍痛

癌癥已經(jīng)成為當(dāng)今人類必須要面對(duì)的疾病之一。隨著人類生活方式的轉(zhuǎn)變，癌癥的發(fā)病率正在逐年提高。據(jù)《臨床腫瘤雜志》(CA Cancer J Clin)公布的數(shù)據(jù)，2015年中國(guó)新發(fā)癌癥患者429.2萬(wàn)例，同時(shí)有281.4萬(wàn)例患者因?yàn)榘┌Y死亡。由此可見(jiàn)，癌癥已經(jīng)不能算作罕見(jiàn)疾病，而是人類社會(huì)必須要面對(duì)的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問(wèn)題。

癌性疼痛是伴隨癌癥患者的主要癥狀，是惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中造成的患者身心疼痛性疾病。癌痛的出現(xiàn)，主要是因?yàn)槟[瘤的發(fā)生發(fā)展對(duì)周?chē)M織造成了影響，導(dǎo)致神經(jīng)壓迫和組織損傷。它與疾病的產(chǎn)生部位、產(chǎn)生原因及病理特點(diǎn)都有關(guān)聯(lián)，并且會(huì)伴隨腫瘤的病情進(jìn)展而隨時(shí)變化。癌性疼痛嚴(yán)重影響患者的生活及患者家庭的生活質(zhì)量。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，64%的晚期腫瘤患者會(huì)經(jīng)歷癌痛，而且癌痛患者大多伴有嚴(yán)重的心理學(xué)改變。除了癌癥本身導(dǎo)致的身體損害，他們還要忍受對(duì)疾病的恐懼、社會(huì)的歧視等。因此，從廣義上說(shuō)，幾乎所有的癌癥患者都在經(jīng)受疼痛困擾，不僅是身體上的疼痛，還包括心理上的疼痛。如何對(duì)癌癥患者有效鎮(zhèn)痛、提高生活質(zhì)量，是醫(yī)護(hù)人員必須要面對(duì)和解決的問(wèn)題。

2 藥物鎮(zhèn)痛有三個(gè)階梯

1982年，在意大利召開(kāi)的世界衛(wèi)生組織大會(huì)上，與會(huì)人員針對(duì)癌性疼痛治療達(dá)成一致，認(rèn)為應(yīng)利用現(xiàn)有的鎮(zhèn)痛藥物和對(duì)癌癥疼痛的認(rèn)識(shí)，使大多數(shù)癌癥病人達(dá)到無(wú)痛，并根據(jù)現(xiàn)有疼痛藥物提出了“三階梯藥物止痛治療”。三階梯藥物止痛治療按不同的疼痛等級(jí)，對(duì)癌癥患者給予不同類型的止痛藥，現(xiàn)在仍被認(rèn)可。

1.輕度疼痛：建議采用第一階梯非甾體類止痛藥物(NSAIDs)，代表藥物包括阿司匹林、雙氯芬酸鈉、布洛芬等。其作用機(jī)制是消除疼痛部位局部的無(wú)菌性炎癥，減少神經(jīng)刺激以止痛。此類藥物也可以作為二、三階梯的輔助用藥，此類藥物對(duì)胃腸道、循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)副作用較多，且有封頂效應(yīng)。

2.中度疼痛：建議采用第二階梯弱阿片類止痛藥物以及聯(lián)合使用第一階梯藥物，代表藥物包括可待因、曲馬多、泰勒寧等藥物。這些藥物常是弱阿片制劑和非甾體類藥物的復(fù)合制劑，對(duì)消化道等的副作用相對(duì)較少。

3.重度疼痛：建議采用第三階梯阿片類止痛藥物，代表藥物包括嗎啡及其緩釋片、羥考酮及其緩釋片、芬太尼貼劑等。阿片類藥物是人類發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)的止痛藥物，直接作用于腦內(nèi)阿片受體，起到強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用。但是過(guò)量使用會(huì)出現(xiàn)便秘、尿潴留甚至呼吸抑制等副作用。為了合理鎮(zhèn)痛，可適當(dāng)加用第一階梯或第二階梯藥物，以最大程度減輕單種藥物的副作用。

三階梯用藥強(qiáng)調(diào)從非阿片類藥物，逐漸進(jìn)行藥物升級(jí)，增加了用藥的科學(xué)性和合理性。患者在用藥的同時(shí)要注意避免過(guò)度用藥。有位癌癥患者剛剛診斷為癌癥，在沒(méi)有明顯疼痛的情況下，因恐懼疼痛的發(fā)生，利用各種途徑尋找到一盒曲馬多緩釋片，服用后出現(xiàn)劇烈惡心、嘔吐、昏睡，及時(shí)就診停藥后緩解。鎮(zhèn)痛藥的服用不是越強(qiáng)越好，應(yīng)根據(jù)癌性疼痛程度選擇合適的止痛藥物。

因?yàn)楹ε鲁砂a而不敢口服鎮(zhèn)痛藥物，是另一個(gè)需要避免的極端。對(duì)于癌痛患者來(lái)說(shuō)，鎮(zhèn)痛藥的使用是沒(méi)有極量限制的，只有能更好地控制疼痛，患者才能更好地享受生活。

另外需要注意的是，即便應(yīng)用了三階梯治療，仍有20%-30%的患者疼痛控制不佳。這與藥物應(yīng)用的依賴性、耐受性及藥物副作用的限制性有關(guān)。因此，藥物治療效果較差或不能耐受藥物副作用的患者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方式，改用放化療及微創(chuàng)等治療方法鎮(zhèn)痛。

3 除了服藥，這些手段也能鎮(zhèn)痛

放化療是針對(duì)腫瘤治療的比較有效的方法，既可以治療腫瘤本身、防止腫瘤擴(kuò)散，又能減輕癌性疼痛。放化療是放療和化療的總稱。放療指的是應(yīng)用放射線的方式將癌細(xì)胞殺滅，化療指的是應(yīng)用化學(xué)藥物將癌細(xì)胞殺滅。放化療對(duì)癌細(xì)胞的抑制具有良好的作用，但是在摧毀癌細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)損害人體內(nèi)好的細(xì)胞，因此放化療的副作用及全身毒性問(wèn)題不容忽視。

如果藥物治療和放化療治療效果都不理想，還可以采用微創(chuàng)介入治療。微創(chuàng)介入治療也被稱為癌性疼痛治療的第四階梯。目前臨床上應(yīng)用較多的微創(chuàng)介入鎮(zhèn)痛治療主要有神經(jīng)射頻消融術(shù)和嗎啡泵植入術(shù)。

神經(jīng)射頻消融技術(shù)可緩解原發(fā)及轉(zhuǎn)移性骨癌痛及實(shí)體腫瘤疼痛，這種方法通過(guò)對(duì)腫瘤或神經(jīng)組織進(jìn)行熱凝、消融，阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)，抑制腫瘤細(xì)胞活性及腫瘤細(xì)胞釋放的神經(jīng)刺激因子，實(shí)現(xiàn)瘤體減壓、縮小、減輕疼痛的目的。

對(duì)于原發(fā)性腫瘤伴全身轉(zhuǎn)移或非實(shí)體性腫瘤的患者，射頻消融技術(shù)可能起不到很好的疼痛范圍覆蓋和治療作用，鞘內(nèi)嗎啡泵植入術(shù)則可以有效地解決疼痛問(wèn)題。鞘內(nèi)嗎啡泵植入術(shù)被喻為“治療晚期癌痛的核武器”。其原理是直接在中樞神經(jīng)系統(tǒng)蛛網(wǎng)膜下腔置入導(dǎo)管，通過(guò)導(dǎo)管輸入嗎啡類藥物。這種給藥方式避免了口服或肌肉注射后的全身代謝作用。傳統(tǒng)的口服和肌肉注射類嗎啡藥物，經(jīng)過(guò)身體的代謝之后，只有三百到五百分之一能夠進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔，真正起到鎮(zhèn)痛作用。而蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)管的鞘內(nèi)給藥只需要給予傳統(tǒng)藥量的三百分之一，就可以起到同等的鎮(zhèn)痛作用。而由于藥量的減少，副作用也得到了最大程度的避免。例如患者原來(lái)每天口服300mg嗎啡鎮(zhèn)痛，通過(guò)鞘內(nèi)給藥裝置，只需要給予1mg就可以有效鎮(zhèn)痛，解決了患者口服給藥困難、副作用多的弊端。

近年來(lái)，醫(yī)學(xué)界還有一些手段可以讓癌癥患者免受疼痛的困擾。對(duì)于胰腺癌、肝癌、胃腸道癌等腹部腫瘤，臨床上已經(jīng)廣泛采用腹部神經(jīng)叢毀損的方式來(lái)治療腹部腫瘤疼痛。此外，還新出現(xiàn)了一種CT引導(dǎo)下腫瘤內(nèi)粒子I125植入的方法，可進(jìn)行腫瘤瘤體的局部放射治療。這種方法通過(guò)可控制的射線劑量來(lái)達(dá)到控制疼痛的目的。但這種方法對(duì)于腫瘤的性質(zhì)、病灶位置有較高的限制性。

4 緩解不良情緒亦有效

如前所述，對(duì)于癌癥及癌性疼痛的治療，目前臨床上已經(jīng)有多種方法，但在醫(yī)學(xué)治療的同時(shí)，我們還應(yīng)該關(guān)注癌性疼痛患者的心理需求。長(zhǎng)時(shí)間的疼痛狀態(tài)會(huì)降低患者的身體機(jī)能和抗病能力，更會(huì)造成“病入膏肓”的不良心理暗示。如果患者對(duì)病情的惡化感到不安，就會(huì)有煩躁、恐懼、焦慮、抑郁、憤怒、孤獨(dú)等不良情緒，這些情緒也會(huì)引起或加重疼痛。

對(duì)于癌癥患者心理狀態(tài)的變化，需要家庭、社會(huì)的關(guān)心和呵護(hù)，而不是恐懼甚至是家庭、社會(huì)隔離。目前部分醫(yī)院已經(jīng)成立臨床關(guān)懷病房，參與科室包括腫瘤科、疼痛科、介入科、心理科等。臨床關(guān)懷病房不僅能給予患者充分的醫(yī)療呵護(hù)，還能維護(hù)患者尊嚴(yán)，提高患者的生命質(zhì)量，是目前進(jìn)行癌癥及癌性疼痛患者治療的有效方式。

(作者：宣武醫(yī)院疼痛科副主任醫(yī)師 唐元章)

標(biāo)簽： 晚期癌痛